超20%的东说念主口为60岁以上老年东说念主；“两慢病”入院用度年增长率一度达到22%，但参保东说念主门诊报销年度封顶线仅1500元；辖区内行政村达数百个，但政府办村卫生室占比少……这是浙江温州一个常住东说念主口约百万级的县城——平阳县，曾恒久面对的县域医疗发展窘境。

近期，第一财经记者对平阳县医改办事进行实地调研。通过三年多的缜密型医共体树立和“两慢病”（高血压、糖尿病）改造，该县医保资金从2022年的超支2000余万元，到2024年终了3000万元结余；与此同期，“两慢病”入院总用度增长率从22%降至12%，要点慢病及并发症终结的健康效益迟缓清楚。

平阳县的变化恰是中国县域地区通过缜密型医共体改造，治理“患者不来、医护不去”问题的一个缩影。

国度卫健委在《对于全面鼓吹缜密型县域医疗卫生共同体树立的招引倡导》中提议：到2025年底，缜密型县域医共体树立取得显著弘扬，支抓县域医共体树立的组织治理、插足保险、东说念主事编制、薪酬待遇、医保支付等战术进一步完善。

笔据该委11月底发布的最新数据：寰球现在共树立运行了3099个缜密型县域医共体，基本遮掩了沿途的县和县级市以及1/3的城市区，惠及寰球超六成东说念主口（9.24亿），并有特出一半的县（市、区）正在积极探索和落实对县域医共体实施总和付费、结余留用的战术。

但医共体东说念主财物一体化树立的挑战照旧存在。记者了解到，在平阳县，尽管医保控费、医疗强基和慢病治理的多重宗旨均取得弘扬，但面对有限的医保和财政资金，当地县病院守护自己公益性运行机制以及落实分级诊疗体系中的功能定位仍存在赔偿缺口。

更为关节的是，城市病院的虹吸效应仍然杰出，“10%把握的异域入院患者耗尽了超四成的县域医保基金”，继而导致当地缜密型医共体单元面对医疗行动渐趋鼓胀但可主管收入增速放缓的压力。

使下层服务再行转头公益定位

“管事东说念主口流失让县城面对更严重的东说念主口老龄化，以及随之而来的社会医疗用度增长等问题。”平阳县卫健局副局长魏雪松在领受第一财经采访时默示，“终结慢病用度增长需要‘医防交融’，需要强下层，但落地的难点在于‘医防交融’要以‘医’为基础，强化下层医疗服务才气又要以绩效改错误为接济，而绩效改造则是在医保基金对缜密型县域医共体‘合座打包预支’的配景下发生的。”

平阳县开展缜密型医共体树立的经济基础并不差。从经济数据来看，2024年平阳县出产总值约777亿元，在浙江省90个县市区中位列47位，位于中拍浮平。

尽管如斯，当地村级卫祈望构的“网底作用”一度并不牢靠。魏雪松先容，在平阳县356家村卫生室中，有近290家村卫生室恒久处于个体诊所的运行逻辑。

这背后的原因在民营经济发展较快的东部沿海地区较为典型——由于当地村集体经济基础相对薄弱，大无数村卫生室为民办性质，空泛政府资金插足，需要自夸盈亏，是以村医在业务行动上不成幸免地更倾向于聘请“短平快、能产生收入”的服务。

在平阳县于2023年前后启动“全历程医防交融健康治理新款式”改造时，当地卫健部门作念过统计，彼时，平阳县常住东说念主口已约百万级，其中60岁以上老年东说念主口为188464东说念主，占比达21.51%，且多留存于山村和海岛。与此同期，该县昔日高血压患病率已达21.8%（超19万东说念主），糖尿病患病率达7.0%（超6.3万东说念主）。

面对日益增长的慢性病治理需求，村卫生室不仅难以落实公益性条款，基本群众卫生服务可能流于神志，更为关节的是，村医的基本医疗服务才气退化。

“村医其时有‘四不看’：8岁以下孩子不看，60岁以上老东说念主不看，38.5摄氏度以上发烧病东说念主不看，输液病东说念主不看。”魏雪松说。

“下层失守”成功导致“上司拥挤”。当村民们恒久贪小失大，绕开下层，成功去往县病院、甚而城市病院挂号问诊时，当地医保基金支拨和外流压力又抓续增大。

“是以，咱们正在推动对村卫生室体系进行再行界定和调整。”魏雪松说，当地一方面通过政府购买服务，将基本群众卫生服务和慢病治理职能再行从“个体筹办式”款式中收回，使下层服务再行转头公益定位；另一方面，筹办在2026年半年度将通盘村卫生室沿途纳入长入医保定点和绩效侦察体系，不达方向村卫生室不再作为公益一类单元，不错自主聘请转型为澈底自夸盈亏的个体诊所。

重构绩效体系

将民办村卫生室“收编”，有益于落实对村卫生室的战术性赔偿。

这里的战术性赔偿主要指基本群众卫生补助资金，此外还包括基本药物轨制补助等。2025年，国度基本群众卫生服务东说念主均补助范例提高至99元，浙江省在此基础上进一步将东说念主均补助范例提高到102元。

与此同期，“指雁为羹”。针对村卫生室硬件和基建上的欠缺，魏雪松先容，近一年，当地通过以旧换新、财政专项插足等渠说念，对下层十家把握州里卫生院基础要领树立累计插足接近七八亿元，另为县病院开拓更新融资约两亿元，来岁还将通过争取专项债的支抓，对州里卫生院及村卫生室的医疗要领开拓进行全面更新。

但拿了战术性补助，并不料味着村卫生室就能落实“慢病守门东说念主变装”。在缜密型医共体医保“打包”付费、“以收定支”配景下，如若支付端以疾病调理的孝敬值进行收入分派，那么乡村两级下层医疗机构能分得的资源和资金可能仅仅县病院的零头。

“当地县东说念主民病院一年业务收入的孝敬值可能达到10多亿元。村卫生室属州里卫生院治理，好少量的州里卫生院一年业务收入不错达到5000多万，差的唯有7万多。这么一方面县域医疗资源资金无法向下层歪斜，另一方面不同州里卫生院之间也不成能终了同工同酬。”魏雪松说。

于是，平阳县决心对缜密型医共体里面进行绩效侦察分派及经济引发机制重构，以允洽慢病治理和医保控费需求。

最初，当地以县乡村三级医疗机构为基底，组建了128支健康治理团队，每支团队皆包含县病院的专业医师，州里卫生院的全科医师、照料和公卫东说念主员，以及村卫生室的村医等合计约1050名医务东说念主员。

财政赔偿、公卫经费及医保结余由县卫健委按照办事量进行全县统筹，并勾通服务质料、健康效劳、用度终结与餍足度等多维度的详尽评价体系进行各健康治理团队的薪资分派。

对于医保结余，按县级病院、州里卫生院和村卫生室6:3:1的比例分派，由县级病院侦察后拨付，强化医共体里面的协同与办事传导。

对于财政补助和公卫经费，村卫生院按照国度规定承担不少于40%的基本群众卫生的任务量，加之基本药物补助分派按照条款需向村医歪斜，让村医收入和服务质料同期得到轨制性保险。

其次，针对地域各别，平阳县还设置了分类搬动统共模子。对山区、海岛等偏远地区机构赐与歪斜支抓。当地某迢遥镇上的卫生院调整后东说念主均绩效补助从9.6万元擢升至11万元，增幅达20.8%。

县病院和州里卫生院为财政差额补助的公益二类行状单元。其中，州里卫生院每年可取得7.5万元/东说念主/年的东说念主头补助，县级病院不错取得3万元/东说念主/年的补助。

但当地县东说念主民病院院长对第一财经默示，如若将时期线拉长，缜密型医共体里面因住户限制性终结慢病并发症、减少入院率，不错带来医保控费效益。但从短期来看，县病院可能仍需要“贴钱”作念公卫——岂论是下千里到下层驻点的专业医师、参与巡回医疗的医师照旧来自城市病院下千里招引的医师，其医疗服务不成功孝敬于县病院，但县病院仍需要承担通盘的东说念主员薪资拨付。

国度卫健委主任雷浪潮近日在谈及怎样落地“十五五”绸缪建议中“深化以公益性为导向公立病院改造”条款时明确，加强县区、下层医疗机构运行保险，对社会需要、收费才气较低的医疗机构和薄弱科室给予经费补助，促其踏实发展，落实战术性亏空补助。

医保改造怎样联动

“十五五”绸缪建议提到，健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，促进分级诊疗。在平阳进行的这场下层医改，正长远体会医保改造带来的引发和抑遏。

成立县域医共体之后，处所医保部门时时以医共体各成员单元前三年医保结算总和为基础，乘以一定增长统共后，形成对医共体的年度预支金额；然后，将预支金额按月度、季度进行拨付；年底，以预支金额为范例进行总和终结，落实结余留用、超支分摊战术。

但医保基金向医共体的打包支付具体款式，不同地区有所各别。聘请不同款式，可能变成医保总盘子亏空或盈余的相背效劳。

据魏雪松回忆，平阳县所在的温州市率先试点的医保组合支付旅途是“2+1”。其中，门诊实行按东说念主头点数付费，入院实行以DRG为基础的付费，即“2”，基于此，医保部门对当地医共体的预支付用度进行打包。在总和打包前提下，当地再单列“两慢病”用度进行二次核算，即“1”。对于“1”按积年就医流向与用度结构测算，包括“两慢病”关连东说念主群在各级医疗机构发生的“全因”用度（含并发症、吞并症、其他疾病就医与肿瘤、创伤等非两慢病内容用度）。

但在实践运行中，当地意志到：由于切出来的子盘是“带病东说念主群”而非“全东说念主群”，他们的预期就医用度与全东说念主群不同，若仍套用全东说念主群增长统共，会变成模子与实在风险不匹配。“2024年度总盘结余约3000万元，但‘两慢病子盘’因增长统共与东说念主群结构错配出现约3700万元亏空。”魏雪松称。

本年，当地卫健部门与医保部门进行协商“纠偏”：在招供“全盘总和预算+结构性抑遏”的前提下，不再进行“切小蛋糕再核算”，而是在全东说念主群打包中，通过结构统共、旅途罢免、质料权重和“东说念主头—入院”联动参数来体现“高风险慢病东说念主群治理”的价值，从而既守住基金“总闸门”，又幸免子盘时间口径失真。

不外，时间性问题调整容易，需求侧的健康治理和看病就医风俗却难以窜改。

魏雪松以为，将来医保战术仍需从至少两个维度复兴下层医疗窘境。

一是同级别县病院和城市病院的医保报销比例相易。住户“用脚投票”，未免会产生跨区域异域就医问题。近几年，当地通过自己医疗服务才气擢升，异域就医患者已终结在了10%把握，但仍占据了特出四成的医保基金，进而挤占了当地医共体的医保可主管总盘子。

二是当地住户医保参保东说念主员的年度医保门诊名额为1500元。

“现在住户在县病院就医时，日常疾病按照35%的比例报销，两慢病患者的门诊报销比例不错达到50%，乡村两级两慢病报销比例为60%，表面上有益于慢病患者留鄙人层。但由于门诊封顶线仅1500元，也等于说，一个患者一年鄙人层岂论怎样就诊、怎样配药，实践可享受的医保支付额度十分有限，无数患者在3~5个月内就会用满额度，之后的就诊支拨就很难连续按照雷同的报销比例施行。这就导致部分患者在报销额度用完后出现‘慢病去药店购药，急性病去大病院诊疗’的行动旅途，从而减弱州里卫生院下层慢病治理的纠合性。”魏雪松说。

上海社会科学院原常务副院长兼经济商讨所长处左学金、昆山杜克大学全球健康商讨中心商讨助理朱姿颐等12月中旬发表的对于“十五五”时间全面鼓吹医共体树立的操作性战术建议中谈到，我国医保轨制启动想象偏重于“保大病”，而将疾病看重终结行为个东说念主理事，导致面前医保报销战术仍隐性荧惑“大病入院”。“今后我国需要进一步裁减住户医疗自付比例，最初要大幅度裁减住户使用医共体医疗卫生服务的私费背负。”